Gripe en Pediatría

• Una de las propiedades más notables del virus de la gripe es la capacidad para cambiar sus características antigénicas.

• Estas variaciones explican las epidemias y pandemias, y la necesidad de formular la composición de la vacuna anualmente, de acuerdo con la cepa prevalente en cada área.

• Durante la época de epidemia, esta enfermedad puede afectar hasta el 40 o 50% de la población.

• Es una infección altamente transmisible y contagiosa, de corto período de incubación. Afecta primordialmente el tracto respiratorio alto y bajo. Los niños son grandes diseminadores del virus, que eliminan durante largo tiempo, por lo que cumplen un rol importante en la transmisión dentro de la comunidad.

• Los niños menores de 14 se infectan con mayor frecuencia, particularmente los menores de 5 años, población esta que registra una alta tasa de hospitalización. La incidencia de la infección varía de acuerdo con la edad y el tipo o subtipo del virus que prevalezca en el momento. La tasa de hospitalización correspondiente a niños de 0 a 4 años es de 500 casos por cada 100.000 cuando tienen alguna enfermedad predisponente, y menor de 100 casos por cada 100.000 cuando son niños sanos.

• El cuadro clínico varía según la edad. Es más grave en menores de un año, predomina la afectación pulmonar en menores de 5 años, y se presenta en forma semejante a la de adultos cuando se trata de niños mayores y adolescentes.

• Los niños sanos menores de 2 años con infección por virus de influenza están más predispuestos que los niños mayores a tener complicaciones serias.

• Los niños con alguna enfermedad de base suelen mostrar un cuadro clínico más severo y de mayor duración; ellos pertenecen al grupo con mayor riesgo de complicaciones.

• Las complicaciones incluyen neumonía, deshidratación, encefalopatía, infecciones bacterianas (sinusitis, otitis), miositis, síndrome de shock tóxico y muerte.

• El diagnóstico habitualmente se basa en los hallazgos clínicos. El aislamiento del virus se realiza en secreciones respiratorias, se utilizan la inmunofluorescencia directa, inmunoabsorción o PCR, como métodos de diagnóstico rápido. El cultivo es el <gold standard>. Los estudios serológicos permiten el diagnóstico retrospectivo, y solo tienen valor epidemiológico, no utilidad clínica.

• Se han aprobado cuatro drogas antivirales para el tratamiento de la gripe que, administradas dentro de los dos días a partir de la iniciación del cuadro, pueden reducir los síntomas de la gripe y acortar el tiempo de la enfermedad en uno o dos días. Están disponibles los inhibidores de la neuraminidasa como el como el oseltamivir y zanamivir, activos frente al virus de la influenza tipo A y B, o inhibidores de la proteína M2 como la amantadina y rimantadina, activos frente al virus de la influenza tipo A. Tienen indicación de recibirlos las personas con alto riesgo de complicaciones.

• La vacuna antigripal es la mejor manera de prevenir la infección en personas propensas a adquirirla. Es una vacuna segura y efectiva, que debe administrarse todos los años en otoño.

Vacuna antigripal

• La vacuna antigripal actual contiene virus inactivado, y se administra en forma intramuscular.

• La OMS recomienda una formulación para el hemisferio Norte y otra para el hemisferio Sur, basadas en los datos vigilancia epidemiológica.

• La formulación de vacuna antigripal recomendada para este año para nuestro hemisferio es:
- A/New Calendonia/20/99(H1N1) – like virus
- A/Wellinngton/1/2004(H3N2) – like virus
- B/Shangahi/361/2002 – like virus*
*Los virus que corrientemente se utilizan en la vacuna son: B/Shanghai/361/2002; B/Jilin/20/2003; y B/Jiangsu/10/2003.

• La respuesta inmune celular y humoral desarrollada a partir de la vacunación se observa a partir del séptimo día, y persiste durante diez a doce meses.

• La vacuna es eficaz y efectiva. En niños y adultos sanos, es capaz de prevenir la enfermedad hasta en un 90% de los casos. Para los ancianos y otros grupos de alto riesgo, tiene una efectividad mayor en la prevención de hospitalizaciones (ejemplo: descenso del 79% en las internaciones de pacientes diabéticos), y muerte por neumonía en influenza.

• Es una vacuna segura: dentro de los efectos locales puede haber enrojecimiento, dolo e hinchazón en el sitio de aplicación, reacciones que pueden aparecer en un 10% de los niños de 13 años o mayores de esa edad. Son más infrecuentes en menores de esa edad. Menos del 3% desarrolla fiebre, mialgias, y también son poco frecuentes las reacciones de hipersensibilidad.

• Las contraindicaciones de la vacuna antigripal son escasas, y comprenden los casos de personas con alergia grave a las proteínas del huevo (puesto que se fabrica con embrión de pollo) y aquellas con antecedente de Guillain Barré. La fiebre es una contraindicación relativa. Los niños menores de 6 meses no pueden recibir vacuna.

• La vacuna está indicada a las personas que tienen mayor riesgo de padecer las complicaciones de la enfermedad, a aquellas que pueden transmitirla a personas de alto riesgo, y a todos los que deseen evitar la gripe.

Indicaciones de la vacuna antigripal ACIP (Advisory Comité on Immunization Practices).

1. Personas con alto riesgo para complicaciones de la gripe
• Adultos mayores de 65 años.

• Niños de entre 6 y 23 meses.

• Residentes en unidades de internación de pacientes crónicos.

• Convivientes de huéspedes inmunocomprometidos.

• Pacientes con enfermedad pulmonar o cardíaca crónica.

• Enfermos que el año previo requirieron atención por patologías crónicas: diabéticos, con insuficiencia renal, hemoglobinopatías, inmunocompromiso.

• Niños de entre 6 meses y 18 años que reciben tratamiento prolongado con aspirina.

• Mujeres que cursarán su embarazo en la temporada de gripe.

• Trabajadores de la salud en hospitales, centros de atención de pacientes con enfermedades crónicas, contactos domiciliarios con huéspedes especiales.

2. Personad que puede transmitir la gripe a otras de lato riesgo
• Trabajadores de la salud.

• Convivientes de personas que pertenezcan a alguno de los grupos de alto riesgo.

• Empleados de instituciones de cuidados prolongados.

• Personas que tiene o cuida a bebés menores de 6 meses.

3. Otros grupos
• Cualquier persona que desee reducir el riesgo de padecer la enfermedad.

• Personas que trabajan en servicios públicos.

• Viajeros (según el área y la época del año).

Infecciones por neumococo en pediatría
• El S.pneumoniae (neumococo) es el causante de un amplio espectro de infecciones tanto en niños como en adultos. Las más frecuentes son: otitis media aguda, sinusitis, neumonía, bacteriemia oculta, meningitis, peritonitis primari, sepsis y otras, poco frecuentes, como osteomielitis, artritis, endocarditis, conjuntivitis, infección de piel y partes blandas.

• Es el principal agente causal en las neumonías extra hospitalarias y la otitis media aguda, y la segunda causa de meningitis en niños menores de 4 años.

• El S. Pneumoniae coloniza el tracto respiratorio superior en el 40-50% de los niños sanos, mientras que en adultos estos porcentajes son del 20-30%. Los factores asociados a la mayor tasa de portación son: edad menor de 2 años, concurrencia guarderías, meses de invierno, presencia de fumadores en el hogar.

• Se disemina por vía respiratoria a través de las secreciones del portador, que se transmiten de persona a persona.

• La enfermedad neumocócica inasiva afecta con mayor frecuencia a niños menores de 2 años y adultos mayores de 65. El 30% del total de casos se produce en el primer grupo etario, y el 20% corresponde al segundo. No es claro por qué algunos portadores desarrollan enfermedad invasiva y otros no, pero dependerá fundamentalmente de los factores asociados con el huésped.

• En los últimos años, la aparición de cepas resistentes a la penicilina y a otros antibióticos ha propiciado cambios en el tratamiento de algunas patologías como meningitis y otitis. El uso inapropiado e injustificado de antibióticos favorece la portación y la diseminación de S. Pneumoniae resistente a penicilina.

•La enfermedad neumocócica se encuentra entre las primeras causas de muerte por infección. Los pacientes con factores predisponentes tiene mayor riesgo. Se calcula que en países en vías de desarrollo cada año se producen 1.200.000 muertes asociadas a infecciones respiratorias bajas, y alrededor de 140.000 causadas por meningitis en la población de menores de 5 años. En pediatría, en índice de mortalidad provocado por la meningitis neumocócica oscila entre un 5 y un 10%. Entre el 25 y el 35% de los casos quedan con hipoacusia u otro daño permanente del SNC.

• La vacuna antineumocócica polisacárida está indicada a los llamados grupos de riesgo, similares a los de la gripe, y a los niños (mayores de 2 años) que tengan alguna enfermedad crónica de base, como sucede frente a la gripe, a excepción del asma. Es una herramienta muy útil para la prevención de infecciones neumocócicas.

Vacuna antineumocócica
• La vacuna antineumocócica depolisacáridos protege contra 23 serotipos de neumococo. Estas 23 valencias que componen la vacuna cubren el 92% de esas cepas invasivas (meningitis, bacteriemia, sepsis y neumonías).

• La vacuna se aplica a partir de los dos años, IM en el deltoides, y la protección se obtiene desde la segunda o tercera semana después de aplicada. Después de la vacunación los niveles de anticuerpo se mantienen elevados durante 5 a 10 años. Un descenso más rápido (de entre 3 y 5 años) puede producirse en casos de niños con síndrome nefrótico, trasplantados, los que padecen leukemia.

• La respuesta a la vacuna de los niños menores de 2 años, dado que poseen un sistema inmune inmaduro, es pobre, motivo por el cual a este grupo se indica vacuna antineumocócica conjugada.

• La vacuna antineumocócica está indicada para los llamados grupos de riesgo. Es una herramienta útil de prevención, habida cuenta del mayor riesgo que ellos tienen de desarrollar enfermedad invasiva, con elevada tasa de hospitalización mortalidad.

• La vacuna es segura. El efecto adverso más frecuente es el dolor en el sitio de aplicación o enrojecimiento de la zona.

Menos del 1% desarrolla fiebre, mialgias, y también son poco frecuentes las reacciones de hipersensibilidad.

• La vacunación solo se pospone si en el momento de aplicación hay fiebre o infección aguda. Frente a la realización de una esplenectomía o inicio de tratamiento inmunosupresor, se recomienda aplicarla 14 días antes.