Cómo y por qué debemos prevenirlas

En esta temporada, la gripe afectó con diferentes grados de intensidad a los países del hemisferio Norte, con predominio de los subtipos de influenza A H3N2-H1N1. Austria y Portugal figuran entre los países europeos más afectados, y en otros como España la actividad no ha alcanzado aún su punto máximo.

En los Estados Unidos, la proporción de pacientes con síndrome tipo influenza y las muertes por influenza y neumonía se encuentran por debajo de los niveles epidémicos. Si bien estos subtipos de influenza A han afectado a los países asiáticos, la preocupación actual es la reaparición en este continente de casos en seres humanos de gripe aviaria (H5N1). Debido a su habilidad para mutar y su capacidad para pasar de sus reservorios animales hacia el hombre, los virus de la gripe son capaces de emerger o reemerger como “nuevos virus”, con la posibilidad de diseminarse rápidamente, afectando a las poblaciones susceptibles de contraer la enfermedad, y de causar epidemias o pandemias.

En la temporada 2003-2004 se habían registrado brotes de influenza A aviar en ocho países del sudeste asiático. Como consecuencia 100 millones de aves murieron por la enfermedad o fueron sacrificadas, se reportaron 12 casos en humanos de influenza aviar en Tailandia y 23 en Vietnam, con un total de 23 muertes. Después de un período de 6 meses sin registros en seres humanos, las autoridades consideraron que el brote en aves estaba controlado, pero Camboya, China Indonesia, Malasia, Vietnam y Tailandia reportaron un rebrote epidémico, letal para aves. Este brote fue seguido de la aparición de nuevos casos de gripe aviar en humanos. Desde agosto de 2004 hasta el momento se han producido 55 casos de influenza aviar en humanos con 42 muertes en Tailandia, Vietnam y Camboya. Para la mayoría de los expertos, la presencia geográfica generalizada del virus de influenza H5N1 aumenta las oportunidades de coinfección humana con virus de influenza humana y aviaria, la recombinación genética, y la consecuente aparición de un nuevo subtipo de influenza con potencial pandémico.

Como ya se comentó, la gripe aviaria (o aviar) es causada por el subtipo de virus H5N1 de influenza Ay, como su nombre lo indica, afecta habitualmente a las aves, sobre todo patos, pavos y pollos. Entre las aves, la enfermedad se contagia con facilidad, pero la transmisión ave-hombre es ocasional, y se produce por contacto directo o a través de superficies contaminadas con heces, secreciones nasales o saliva de aves infectadas.

La enfermedad debe sospecharse en los siguientes casos:
• Persona que habitan en zonas endémicas y presentan un cuadro clínico influenza, fundamentalmente sin han tenido contacto con una persona enferma o con aves de corral (visitas a granjas, manipuleo de aves al cocinar, mercado de aves).

• Viajeros que al regresar de una zona endémica muestran un cuadro clínico de influenza, dentro de los 10 días posteriores al contacto con enfermos o con aves de corral.

Respecto al tratamiento, se ha demostrado resistencia del virus a los inhibidores M2. Los inhibidores de la neuraminidasa, oseltamivir y zanamivir, podrían ser efectivos. Para su aplicación a seres humanos, la vacuna contra este tipo de virus está en vía de desarrollo. No obstante, se recomienda la vacunación antigripal habitual a toda persona que viva en un área epidémica y tenga contacto con aves o sus secreciones (OMS). Su objetivo es evitar la coinfección con otros virus de influenza circulantes, y prevenir futuras mutaciones que podrían provocar una nueva pandemia.

Gripe o influenza
• Es una enfermedad respiratoria de importancia mundial (5-30% de la población la padece cada año).

• Causa gran impacto en la salud, especialmente en grupos de alto riesgo.

• Ocasiona grandes pérdidas de productividad laboral:

- Pérdida de 15 millones de días de trabajo *.

- Costo directo-indirecto de 3,5 billones de dólares anuales *.
- * Datos de EE.UU.

La gripe y su prevención en el paciente diabético
• Cada año, la gripe provoca considerables tasas de mortabilidad y mortalidad en la población mundial, especialmente cuando las personas afectadas son adultos mayores o padecen enfermedades crónicas como diabetes.

• Los pacientes diabéticos tienen mayores riesgo que los no diabéticos de padecer complicaciones respiratorias y no respiratorias ocasionadas por la gripe. Dentro de las respiratorias, pueden mencionarse la bronquitis aguda, que se observa en el 30% de los casos, y la neumonía, que se ha identificado hasta en el 38% de los pacientes con influenza A y en más del 10% de los pacientes con influenza B. Existen dos tipos de presentación: la neumonía viral o primaria y la neumonía bacteriana secundaria. La neuminía viral primaria, que suele aparecer durante los primeros días de la enfermedad, registra una tasa de mortalidad muy elevada. La neumonía bacteriana debida a Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus se presenta después de que los síntomas gripales han mejorado (quinto o décimo día), logra una buena evolución con antibióticos, y la tasa de mortalidad es menor que la provocada por la neumonía primaria. La complicación no respiratoria más frecuente producida por el virus de la gripe que sufren los pacientes diabéticos es la descompensación de su enfermedad de base.

• Durante las epidemias, el riesgo de hospitalización para diabéticos es seis veces mayor que para pacientes no diabéticos, y ellos tienen 1,7 veces más riesgos de morir por una neumonía e influenza que la población general. La tasa de mortalidad oscila entre un 5 y un 15%, y aumenta cuando los pacientes tienen además factores de riesgo adicionales, como enfermedades cardiovasculares y renal.

• Se ha demostrado que la vacunación antigripal es efectiva y eficaz para prevenir complicaciones y la muerte asociada a neumonía e influenza. A pesar de ello, algunos estudios realizados en los Estados Unidos indican que solo la mitad de los adultos diabéticos se vacuna contra la influenza. En nuestro país, aproximadamente dos millones de personas padecen la enfermedad y, en su mayoría, la cobertura de vacunación es inadecuada.

La vacuna antigripal
• La vacuna actual es inactiva, y se administra en IM en el deltoides. La OMS recomienda una formulación para el hemisferio Norte y otra para el hemisferio Sur, basadas en los datos de vigilancia epidemiológica. La formulación de vacuna antigripal recomendada para este año y para nuestro hemisferio es:
- A/New Caledonia/20/99(H1N1)-like virus;
- A/Wellington/1/2004(H3N2)-like virus;
- B/Shanghai /361/2002-like virus *.
* B/Shanghai /361/2002-like virus o B/Jinlin/20/2003 o B/Jiangasu/10/2003.
La respuesta inmune celular y humoral desarrollada después de la vacunación se observa a partir del séptimo día y persiste durante diez a doce meses.

• La vacuna es eficaz. En adultos sanos, es capaz de prevenir la enfermedad hasta en un 90% de los casos. Para los ancianos y otros grupos de alto riesgo, tiene una efectividad mayor en la prevención de hospitalizaciones y muerte por neumonía e influenza.

• Está indicada anualmente a todo paciente diabético, a partir de los 6 meses de vida.

• Es una vacuna segura, y solamente algunos pacientes tienen dolor en el sitio de aplicación. Menos del 3% desarrolla fiebre, mialgias, y también son pocos frecuentes las reacciones de hipersensibilidad.

• Las contraindicaciones de la vacuna antigripal son escasas y comprenden los casos de personas con alergia grave a las proteínas del huevo (puesto que se cultiva en células de embrión de pollo), y a aquellas con antecedente de Guillain Barré. La fiebre es una contraindicación relativa, y las personas afectadas con cuadros de vías aéreas superiores pueden vacunarse.

Enfermedades por neumococo y su prevención en pacientes con diabetes
• Cada año, solo en los Estados Unidos la infección por neumococo es responsable de 3000 casos de meningitis, 50.000 casos de bacteriemia y 500.000 casos de neumonía. Anualmente fallecen 40.000 personas a causa de una enfermedad invasiva por neumococo (EIN). Las mayores tasas de mortalidad se observan en la meningitis y bacteriemia producidas por este germen (15 al 20% de los pacientes adultos afectados). Esta tasa de mortalidad aumenta si existen enfermedades predisponentes (30 a 40%).

• La hospitalización y la muerte a causa de EIN son más frecuentes entre las personas que padecen diabetes que en la no diabéticas (tasa de mortalidad en adultos: 30 a 40% versus 15 a 20%).

• El riesgo de que una persona con diabetes muera por neumonía neumocócica o sus complicaciones es tres veces mayor que el del no diabético.

• En los Estados Unidos, dos de cada tres personas diabéticas no están vacunadas contra el neumococo. En nuestro país, un estudio prospectivo y multicéntrico de los episodios de EIN en mayores de 18 años (Nacinnovich FM, Marín M, Bonvehi P etal. Grupo de Estudio de Enfermedad Invasiva por S. Peumoniae en la Argentina. Funcei – Fundación Centro de Estudios Infectológicos) demostró que la EIN afectaba principalmente a pacientes con factores de riesgo como la diabetes. Dentro de ellos, solo un pequeño grupo tenía aplicada la vacuna antineumocócica, a pesar de que los serotipos más frecuentes estaban incluidos en la vacuna.

Vacuna antineumocócica
• La vacuna antineumocócica de polisacáridos protege contra 23 serotipos de neumococo. Estas 23 valencias que componen la vacuna cubren el 92% de esas cepas invasivas (meningitis, bacteriemia, sepsis y neumonías).

• En el caso de pacientes diabéticos, se aplica a partir de los 2 años, IM en el deltoides, y la protección se obtiene desde la segunda o tercera semana después de aplicada.

• Una sola revacunación está indicada:
- A partir de los 65 años.
- Si el paciente sufre insuficiencia renal crónica, es menos de 65 años y han pasado más de 5 años desde la primera dosis (si el paciente es menor de 10 años, debe revacunarse tres años después).

• La vacuna es segura. El efecto adverso más frecuente es el dolor en el sitio de aplicación o enrojecimiento de la zona. Memos del 1% desarrolla fiebre, mialgias, y también son poco frecuentes las reacciones de hipersensibilidad.